Tytuł:
[Wezwanie do zapłaty]. [Inc.:] Do Pana [...] zamieszkałego w Samowiczach. Na podstawie rozporządzenia Generalnego Gubernatora [...] oraz zarządzenia Pana Starosty Powiatowego w Białej Podlaskiej wzywam Pana do wpłacenia tytułem podatku za psa [...]